Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) a été récemment décrit comme une cause de douleur de hanche chez l'adulte jeune et reconnu comme cause d'arthrose précoce.
Il s'agit d'un conflit dynamique dû à un contact anormal répété entre la zone de jonction tête/col du fémur et le rebord acétabulaire, ayant pour conséquence des lésions cartilagineuses et/ou du bourrelet acétabulaire . Cette situation peut se rencontrer si l'anomalie architecturale siège soit du coté fémoral (on parlera d'effet came), soit du côté acétabulaire(on parlera d'effet tenaille).
En pratique, le plus souvent ces anomalies sont associées. Cette maladie peut survenir sur une malformation (protrusion acétabulaire, séquelle d'épiphysiolyse) ou d'allure primitive.
Il s'agit d'une pathologie affectant les sujets sportifs et tous les « sports en flexion » ou avec « coup de pied » peuvent être concernés (aviron, hockey, football, arts martiaux, danse, haltérophilie, etc…)
CFA mixte (fémoral et acétabulaire)
1. Conflit par effet came :
La sphéricité de la tête fémorale est, dans ce cas-ci imparfaite et le rayon de courbure augmente à la périphérie antérieure. Il s'agit d'une véritable dysplasie de la tête fémorale au niveau de la jonction « tête fémorale-extrémité supéro-antérieure du col fémoral ». Cela traduit l'existence soit d'une « bosse » (ou « bump » chez les anglo-saxons), soit d'une diminution importante de l'offset cervico-céphalique antérieur. Lors des mouvements de flexion/rotation de hanche, il se produit une hyperpression sur le cartilage de la paroi antéro-externe du cotyle, provoquant des décollements cartilagineux (clapets), atteignant plus tard le complexe labro-cartilagineux par contiguïté.
CFA d'origine fémoral
2. Conflit par effet tenaille :
L'anomalie morphologique consiste en une proéminence du mur antérieur acétabulaire, à l'origine d'un contact anormal et précoce entre le col fémoral et le rebord acétabulaire. Cette situation peut être secondaire soit à une rétroversion acétabulaire, soit à une proéminence de la paroi antérieure, soit à une coxa profunda. Le labrum souffre de façon précoce en raison des chocs itératifs et de la compression entre le col fémoral et l'os acétabulaire (la transmission de la force au cartilage se limitant à une bande étroite le long du rebord acétabulaire (7)). Ces microtraumatismes répétés induisent une excroissance osseuse à la base du labrum.
CFA d'origine acétabulaire
CLINIQUE
Bien souvent les patients essayent de rapporter le début de leurs symptômes à un événement traumatique. La douleur est habituellement insidieuse au début et désignée comme une gêne dans l'aine particulièrement en flexion. Il existe une limitation de la rotation interne. Dans les conflits par effet came, le début des symptômes a lieu habituellement vers les 30 ans mais les troubles peuvent débuter dès 20 ans, intéressant alors plutôt les hommes. L'anomalie architecturale est bilatérale dans plus de 50% des cas, bien qu'une seule hanche soit habituellement symptomatique.
Dans les conflits par effet tenaille, il n'y a pas de restriction significative des amplitudes articulaires avec un début des symptômes vers la quarantaine et une prédominance féminine. La douleur décrite est une douleur aigue occasionnelle déclenchée lors de la marche après une longue période de repos et/ou en position de flexion soutenue de hanche.
Dans les conflits fémoro-acétabulaires, la localisation de la douleur se situe dans l'aine mais une irradiation trochantérienne ou fessière ne sont pas inhabituelles. Les symptômes peuvent s'améliorer par une diminution du niveau global des activités et/ou par la prise de médicaments anti-inflammatoires. Quand l'histoire n'est pas claire ou que les patients se plaignent de symptômes neurologiques non spécifiques, un bloc test aux anesthésiques locaux peut confirmer l'origine intra-articulaire du trouble.
Bilan paraclinique
- Bilan radiographique : clichés du bassin de face à la recherche d'une rétroversion acétabulaire (signe du croisement, signe de la paroi postérieure) ; hanche de face recherchant un débord antéro-externe à la jonction tête-col (déformation en crosse de pistolet) et une « pit herniation » ; un profile de Dunn dépistant une bosse et mesurant l'offset cervical antérieur. Le bilan radiographique élimine les diagnostics différentiels et recherche les signes d'arthrose.
- L'arthro-IRM recherche les lésions ostéochondrales, un clapet cartilagineux, des lésions labrales mais aussi des signes indirect comme un oedème du col fémoral ou de la lèvre acétabulaire. Les reconstructions permettent de calculer l'offset cervical antérieur, l'angle de Notzli, le ratio entre diamètre du col et de la tête et dépiste les rétroversions acétabulaires.
-Le scanner (injecté ou non) et la scintigraphie peuvent aider au diagnostic.
Principe du traitement
Après avoir éliminé un diagnostic différentiel et objectivé le vice architectural, il faut rechercher des remaniements arthrosiques. En cas d'arthrose avérée une arthroplastie de resurfaçage de hanche ou une arthroplastie totale de hanche est indiquée en fonction de l'age du patient. Dans le cas inverse, on peut envisager un traitement conservateur.
Resurfaçage de hanche
Le traitement médical doit être systématiquement proposé en complément du traitement chirurgical dans cette pathologie. Il ne saurait suffire dans cette pathologie arthrogène invalidante chez des patients jeunes.
Traitement chirurgical
Le principe consiste à faire disparaître le conflit en corrigeant les vices architecturaux là où ils siègent. Les conflits par effet tenaille et par effet came étant souvent associés, un geste de « décompression antérieure » est souvent proposé associant différentes possibilités :
Lorsque la malformation est fémorale, comportant une lésion de type Bump avec ou sans lésion du labrum, le traitemeent peut être fait sous arthroscopie.
Lorsqu'il existe malformation acétabulaire, avec une proéminence de la paroi antérieure, le traitement est fait par un court abord de antérieur de Hueter (6cm) sans luxation de la hanche
Lorsque la malformation est mixte le traitement est fait par abord limité antérieur de Hueter sans luxation de la hanche.
Très rarement, une importante rétroversion de la partie craniale de l'acétabulum justifie une ostéotomie de réorientation de l'acetabulum.
En fait, ce conflit peut être en relation avec une malposition de tout le bassin qui est en extension (hyperlordose lombaire associée).